迪拜空運印尼獅航空難最終報告發布 MCAS系統、獅航維護、飛行員應對是主因
圖：獅航737 MAX客機墜毀事故，機上189人全部遇難。圖源：西雅圖時報
民航資源網2019年10月25日消息：據西雅圖時報消息，2018年10月，印尼獅航一架波音737MAX8客機起飛后墜海，機上181名乘客和8名機組人員全部遇難。據《西雅圖時報》提前拿到的獅航空難調查報告復印件顯示，波音MCAS系統、獅航對飛機的檢修維護工作和飛行員應對能力都是造成獅航空難的原因。以下是報告要點。
1．MCAS(機動特性增強)系統的設計和認證沒有充分考慮飛機失控的可能性。
2．波音公司改變了最初的MCAS系統設計，將允許其對水平尾翼進行調整的角度從0.6度提高至2.5度，更高的限制導致穩定器的移動比最初提交的安全評估文件中規定的要大得多。而這一改動并未及時在提交給FAA的相關文件中進行更新，因此FAA未能重新評估設計更改的安全性。
3．波音公司未能檢測到導致737MAX不能正常工作的警告燈的軟件錯誤，以及未能向飛行員提供有關MCAS系統的任何信息。而這兩項導致了機組人員在危急時刻無法及時了解面臨的情況。此外，由于飛機手冊和飛行員培訓中沒有關于MCAS系統的信息，機組人員很難診斷出問題并及時采取糾正措施。
4．失事飛機由佛羅里達州一家公司提供的二手傳感器出現了故障。并且有明顯跡象表明，獅航的維修人員在安裝過程中沒有對該設備進行測試。類似的傳感器失效事件已經在前一天同一架飛機上發生過，而之前的航班經歷了多項故障并被列為應進行調查的嚴重事故，但是獅航仍然沒有停飛這架飛機。此外，這架飛機10月份的維修日志少了31頁。
5．獅航空難航班上的兩名飛行員應變能力不足，尤其是副駕駛，不熟悉操作程序，而且在之前的訓練中也發現副駕駛在操作飛機時存在問題。此外，機組也未能協調應對多種故障和警報。機長在成功對抗飛機俯沖20次之后，將操縱飛機的權力交給當時已經緊張不已的副駕駛，事實證明副駕駛在當時根本沒有保持操縱飛機的能力。其后不久，飛機墜毀，機上人員全部遇難。
報告最后向所有相關方提出了一系列建議，包括改進獅航的飛行員培訓和維護程序。
在對波音的建議中，要求:
1.重新設計MCAS系統，并引入防錯設計
2.有關MCAS系統的信息，應包括在飛行員手冊和培訓中
3.未來將對任何能夠從飛行員手中接管主要飛行控制行動的系統進行更嚴密的審查
4.設計上要考慮所有可能的駕駛艙警報和指示對飛行員識別和反應的影響
5.波音在設計時應當考慮到不同飛行員的能力，可以讓各種各樣的飛行員進行操作。
《印尼獅航空難最終報告發布 MCAS系統、獅航維護、飛行員應對是主因》原文
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